Αίτηση Νέου Μέλους

Προς το Διοικητικό Συμβούλιο

Ο, Η κάτωθι υπογεγραμμένος/η αιτούμαι, μέσω της παρούσης, την εγγραφή μου στον Σύλλογο Ελλήνων Ενδοδοντολόγων. Δηλώνω δε ότι συμφωνώ με τους σκοπούς του Συλλόγου Ελλήνων Ενδοδοντολόγων όπως περιγράφονται στο άρθρο 2 του καταστατικού και ότι πληρώ τα τυπικά προαπαιτούμενα όπως αυτά περιγράφονται στο άρθρο 7 του καταστατικού.

Δηλώνω υπευθύνως ότι εξασκώ αποκλειστικά Ενδοδοντία στο ιατρείο μου.
Σε περίπτωση κατα την οποία εις το μέλλον αλλάξω την αποκλειστική επαγγελματική άσκηση,θα ενημερώσω σχετικά τον Σύλλογο και θα αποσύρω την συμμετοχή μου εις αυτόν.

Παρακαλώ για την αποδοχή της παρούσας αίτησης μου.





Επώνυμο:
Όνομα:
Όνομα πατρός:
Διεύθυνση Ιατρείου:
Τηλέφωνο: Κινητό
τηλέφωνο:
Ηλεκτρονική Διεύθυνση (email):
Διεύθυνση Ιστοσελίδας (web page):
Πανεπιστήμιο Οδοντιατρικής Εκπαίδευσης:
Έτος Αποφοίτησης:
Πανεπιστήμιο Ειδίκευσης στην Ενδοδοντολογία:
Διάρκεια Σπουδών: Έτος
Αποφοίτησης:
Ακαδημαϊκοί Τίτλοι:

captcha

Με την αποδοχή της παρούσας αίτησης από το Δ.Σ., ο/η αιτών/ούσα οφείλει να εκπληρώσει τις οικονομικές του/της υποχρεώσεις για την εγγραφή του/της στο Σύλλογο.

Η συνδρομή για το έτος 2014 ανέρχεται στα 100,00 €

Για την εξόφληση της συνδρομής σας μπορείτε να χρησιμοποιείτε τον τραπεζικό λογαρισμό του Συλλόγου:

Τράπεζα Πειραιώς 
Αρ. Λογαριασμού 5050-063397-887
IBAN GR58 0172 0500 0050 5006 3397 887

Παρακαλούμε μετά την κατάθεση στείλτε με email το αποδεικτικό της κατάθεσης στο [email protected]